厦门金融司法协同中心对外发布了2023年度厦门金融消费者权益保护典型案例，其中涉及保险理赔的纠纷占比接近一半。
苏先生给自己买了份人身保险，其中还包含寿险和附加重疾险。在签订《人身保险投保书（电子版）》的健康告知一栏时，苏先生否认自己目前患有或过去曾经患过心血管疾病等，并在投保人、被保险人声明和授权处签字确认。
就在买完保险的4个月后，苏先生因身体不适，前往医院就诊、手术，还住了一段时间的院。医院的入院记录显示苏先生“发现二尖瓣反流20余年，胸闷、气促伴双下肢水肿1月。”另外，医院的出院小结显示，苏先生确实被诊断为二尖瓣关闭不全。治疗康复后，苏先生出院了，又过了4个月，他向某保险公司提出了理赔申请。
思明区人民法院法官 王丽娟：保险公司认为投保人苏先生，他在投保过程当中，并没有如实地告知自己患有二尖瓣反流这种疾病的这个问题，存在隐瞒的情况，所以拒赔。
苏先生不服理赔决定，于是将保险公司告上法庭，要求判令保险公司给付重大疾病保险金。一审法院认为，住院档案中患者的病史陈述是医生在患者陈述自身情况的基础上，进行总结归纳后记录形成的，不同于医院直接采取医学检查措施后得出的检查或诊断结果，准确性可能受到患者陈述的精准性以及医生理解、总结患者陈述情况的影响。仅凭出入院记录、出院小结这类“孤证”，不能认定投保人违反如实告知的情形。
思明区人民法院法官 王丽娟：只有这个孤证的情况下，保险公司没有办法举证证明说，苏先生被确诊过这个疾病，也没有其他相关证据佐证说，他确实是没有如实告知自己在其他地方治疗过，所以对于保险公司的拒赔决定，做了驳回的处理。
某保险公司不服一审判决提起上诉，厦门中院经审理后驳回上诉，维持原判。
【仔细阅读条款 避免保险理赔纠纷】
王法官介绍说，在刚刚发布的2023年度厦门金融消费者权益保护典型案例中，有不少都涉及到了保险理赔。根据市中级人民法院的统计，近年来涉及保险理赔的纠纷明显增多。当事双方的争议焦点，主要集中在投保人有没有如实告知，以及保险公司有没有就免责条款明确说明的问题。法官提醒，消费者在签订保险合同前，除了尽到如实告知义务，还应该仔细阅读保险条款，遇到不了解的专业术语要及时询问。
思明区人民法院法官 王丽娟：因为保险条款不仅涉及到保险术语，还涉及到其他的，我们平常不太接触的领域的一些专业术语，投保人在投保过程当中，让保险公司为我们详细讲解，说明它的意思，特别是对于免除减轻保险人责任的一些条款，要详细询问它的概念内容以及法律后果。
来源: 特区新闻广场
