全力推进“健康厦门”建设 厦门医保为百姓健康护航

台海网9月30日讯 据厦门日报报道 党的十八大以来的五年，是砥砺奋进的五年。厦门医保在市委、市政府的正确领导下，认真贯彻党中央、国务院的决策部署，充分发挥医保在深化医改、促进三医联动方面的基础性作用。今年1月22日，市医保局和医保中心正式挂牌成立，继续以习近平总书记的重要讲话精神为要求和动力，全力推进“健康厦门”建设，着力提升鹭岛人民的幸福感和获得感。

　　本报记者 张彦宇
　　深化改革创新
　　全民医保制度更加健全
　　2012年在全省率先创立健康账户，将原来个人医疗账户只限于支付本人医疗费、体检和购药的功能，扩大到可用于抵付个人自付部分医疗费、缴交城乡居民医保费、家庭成员之间互助共济等功能，从原先只“保个人”向“保家庭”的综合保障功能延伸，提高个人医疗账户资金的使用效率。2017年，进一步扩大健康账户使用功能，参保人员可使用本人的健康账户资金，用于缴交本人或建立了“家庭医疗共济网”的家庭成员的城乡居民基本医疗保险费，以及抵付退休时不足缴费年限的基本医疗保险补缴费用。
　　建立筹资和待遇调整机制
　　保障水平不断提高
　　不断提高城乡居民医保财政补助标准，从2012年每人每年460元提高到现在650元，其中财政补助从360元提高到500元，强调政府对城乡居民医保投入的均等化，让群众共享经济社会发展成果。逐步降低门诊、住院医疗费起付标准，提高报销比例，适当提高外来员工门诊统筹基金支付限额，目前职工医保政策范围内医疗费报销水平达85%，城乡居民医保政策范围内门诊、住院医疗费报销水平分别达55%、75%，极大减轻参保人员医疗费负担。
　　通过信息化手段
　　异地就医结算更加便利
　　2012年厦漳泉医保服务进入“同城时代”，通过建立参保信息共享机制和医疗费用同城结算机制，实现三市全省联网医保定点医药机构资质互认，就医购药即时结算。2013年实现省内异地就医即时结算，依托全省联网信息平台，我市参保人在省内其他设区市全省联网的医保定点医药机构就医、购药免报备，实时刷卡结算。2015年医保部门创新经办机制，由政府主导与商保公司合作，开启省外异地就医即时结算新模式，医疗保险服务率先实现全国“漫游”。目前，省外开通一站式报销柜面受理网点6个（北京、上海、广州、南昌、南京、杭州）、一站式即时结算医院32家（北京、上海、广州）。2017年6月，全面启动跨省异地就医住院费直接联网结算工作，目前我市已有22家医疗机构开通异地就医住院医疗费用直接结算。
　　推动复合式医保支付方式改革
　　有效控制住院费用
　　2016年实行住院按病种分值结算，逐步形成以总额控制、按服务项目、按病种分值、按床日、按人头付费等多种付费方式相结合的医保支付模式。政策施行一年来成效显现，住院医疗费用的增长幅度放缓，从快速增长期向平稳增长期过渡的新常态；病种分值支付实现了从“粗放型”管理向“精细化”管理转变，提高了病案的规范化水平，提升了病例诊断和分值对应的准确性；重塑了“要我控”到“我要控”的控费激励机制转化，参保人员平均住院日缩短明显，次均、人均住院费用出现下降，促进了资源配置从机械化到合理化方向调整转型。
　　建设智能监控平台
　　医保监管方式更加完善
　　2014年“互联网+监管”模式迈出新步伐，在原来预警稽核平台的基础上，医保部门建设了智慧医保信息管理平台，实现监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，将监管触角从医疗机构延伸到具体的医疗服务行为，提升监管效率。将医保信息管理平台在全市所有定点医疗机构全面铺开，与99.06%的医保医生工作站实现无缝对接。通过网上预警系统监控，查处了一批“医保耗子”，切实维护了医保基金的安全。该平台的应用得到刘延东副总理的批示和国务院医改办、人社部高度认可，目前该平台已被全国208个地市复制使用。
　　建章立制分类管理
　　打造全方位监管制度
　　2017年率先全省制定出台了针对“定点医药机构、医保服务人员、参保人”的三个全方位监督管理办法，实行“分类管理”，建立动态调整及退出机制，加强服务协议的日常管理与考核。引入“医保规划”概念，对定点医药机构布局、参保人群需求、基金支撑能力进行评估，成立专家咨询委员会，提出定点医药机构规划建议，解决我市定点医药机构密集度偏高、机构设置缺乏合理布局的问题。对医保服务人员建立诚信档案和“黑名单”制度，累计两次在记分周期内被计满12分的或因违反医疗保险法律法规被追究刑事责任的，不得再成为本市医保服务人员，并纳入“黑名单”；强化公立定点医疗机构医保服务人员管理机制，细化违规行为及处理措施；对违规参保人采取分级监控、限点就医措施；打造医保智能监控体系。
　　开展医保反欺诈行动
　　守护基金安全
　　加大监控分析力度，实现线上精准分析线下跟踪稽核，强化日常巡查和专项检查，组织多次分区域、分类别、有重点的专项检查行动。2017年1月至8月，共稽核处理39家定点医疗机构和37家定点零售药店，剔除相关不合理费用，移送公安机关立案处理1家，对64名违规的医保服务人员进行信用记分处理。医保反欺诈工作成效显著，医保医疗费支出实现“双下降”:省内异地联网定点医疗机构医保医疗费支出显著下降，2017年第一季度医保医疗费同比降幅26.8%；本市定点医疗机构门诊医保医疗费支出大幅下降，2017年第一季度门诊医保医疗费环比降幅为9.09%。
　　发挥医保支付杠杆作用
　　助力医药卫生体制改革
　　2013年公立医院实行取消药品零加成改革，药品取消加成的费用平移计入提高的诊察费中，并纳入医保基金支付。通过差别化的医保支付政策，积极引导“小病进社区，大病到医院”，推进分级诊疗工作开展。2016年积极推动家庭医生基层签约服务，签约服务费120元，其中70元由医保基金承担，居民个人承担的20元由个人现金或健康账户支付，30元由政府财政支出。签约后，参保人员在基层医疗卫生机构或医保定点门诊部就医，门诊医疗费不设起付标准；由家庭医生推荐转诊的，住院医疗费不设二次及以上起付标准。
　　推动镇村服务一体化
　　医保服务更加便民
　　2013年将镇村卫生服务一体化管理的村卫生所、社区卫生服务站纳入医保服务范围。2014年积极推进养老服务机构医养结合发展，目前已将21家养老服务机构的内设医疗机构纳入医保定点服务范围，使入住养老服务机构的参保老人医疗费和床位费能即时刷卡结算。目前，全市共有726家定点医疗机构，1315家定点零售药店，有效满足城乡居民看病购药需求。