消防人员未发现被消防泡沫掩盖的中国学生。图为救护车前置摄像头记录的视频截图。
最后22公里犯下二三十个错误
调查认为,客机飞行员虽然拥有丰富飞行经验,但在降落前的最后14英里(约合22.5公里)飞行中犯下大大小小20至30个错误。
例如,飞行员没按航空公司规定在降落过程中大声喊出客机的实时高度、速度以及他们采取的飞行动作。飞行员也没有密切留意飞机的航速,而是想当然地以为自动油门系统会维持安全降落所需的速度。
214航班的机长李江国(音译)当时正在从执飞空中客车A320客机向执飞214航班的波音777客机“过渡”,缺乏驾驶这一型号客机的经验。尽管李江国总飞行时间接近1万小时,但驾驶波音777的累计时长只有35小时,这也是他第一次驾驶波音777在旧金山国际机场降落。
调查人员认为,李江国并不完全清楚自动油门如何运作,不知道这一系统并不会在所有情况下都维持自动航速。
“过分依赖”自动驾驶系统
调查人员在听证会上说,空难当天,旧金山机场的降落引导系统出现故障,飞行员在降落时关闭了自动驾驶系统。
降落过程中,由于客机高度突然攀升,李江国将油门调整至“空闲模式”,以为自动油门系统会自行恢复航速(自动驾驶系统关闭时,处于“空闲模式”的自动油门系统不会控制速度)。