10月21日，普悠玛列车发生翻覆意外，18人死亡。（图片来源：台湾“中时电子报”）
据台湾《中国时报》报道，台当局“行政院”普悠玛调查小组昨（26日）公布造成18死重大事故调查结果。召集人吴泽成表示，事故直接原因是弯道超速，间接原因则是综合性的。调查结果也直指，多层面问题或异常“凑巧同时穿过每一道防护措施漏洞”，只要任一环节能有效处置，事故就不会发生。后续调查小组并将于两周内提出改善对策。
对此，台铁产业工会指出，10月23、24、29日官方发出的调查新闻稿多将矛头指向司机员超速、擅自关闭ATP（列车自动保护系统）等原因，如今才愿意正视是台铁制度问题，感慨表示“制度问题早该重视，不应等到选举输了才不得不检讨”。
台当局“行政院长”赖清德今赴“立院”进行普悠玛事故项目报告。调查小组报告指出，事故原因依“起司理论”，可分为组织、设备、程序、人员及环境5种层面。
调查小组说，5层面中的环境因素是列车进入多弯道路段；人员因素为速度把手置于时速140公里段位，于列车行进中持续通联及尝试排除异常状况；程序因素为相关人员采取的运转决策及应变处置作为，并未排除异常状况；设备因素是主风泵异常，列车未超速，但ATP系统被隔离，ATP远端监视未连线，也未发出告警讯息；组织因素则为安全管理制度不完善，主风泵过去即曾发生异常但未真正找出原因并予修复，且司机员管理未落实。
对于事故直接及间接原因，铁道局副局长杨正君表示，直接原因是车速超过曲线弯道物理上能容忍的过弯速限。至于当下为何超过曲线倾覆临界速度，背后则有间接原因，包括司机员一直在处理故障，主风泵异常，ATP被隔离，远端监视又无法告警，一连串防护关卡一一失效，导致车速超过弯道允许速限。
台铁局长胡湘麟感叹，“起司理论”将原因分成5大类，综合起来，这也是后续异常排除的有效方向，“当时若能有效处置，今天就不会有事故发生”。
调查小组并提及，在翻车前依据TCMS（列车行车纪录器）纪录内容，列车在出轨前6公里，时速都高达139～142公里，完全没有任何刹车动作纪录。另外，对于司机尤振仲表示，数位速度表显示异常，与实车速不符，调查结果则为速度表经拆卸测试并无功能异常。
调查也显示，在事发前最后关2分09秒的通联中显示，司机一直在进行通联及故障排除，调查小组召集人吴泽成说，在列车通过武荖溪桥也就是弯道前，一般驾驶员都会减速，尤振仲先前行经该路段时也有降速，但在事发时并未降速，未降速的原因是否正忙于通联，留给检方侦办。
原标题：普悠玛列车18死事故调查结果公布：一连串防护失效酿祸
原链接：http://www.taiwan.cn/taiwan/jsxw/201811/t20181127_12116130.htm
