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“监察院”指出，2011年4月27日，阿里山森林小火车，由神木站驶往阿里山站时，被森氏栎树断裂的侧枝击中，车厢翻覆，造成5人死亡、113人轻重伤。
“监察院”说，虽然台湾铁路管理局行车保安会鉴定认为本事故属突发状况，司机员应变处置得宜，应无过失，车厢也无超载、超速等情形，但经“监察委员”程仁宏、杨美铃、黄武次、陈永祥调查，认为“行政院农业委员会林务局”有疏失，“监察院”19日通过纠正“林务局”。
“监察院”指出，2007年，知本森林游乐区就曾发生林木倒落伤及游客事件，2010年“凡亚比”台风过境，森林铁路沿线也发生直径8至25公分的树木倒伏轨道。
纠正案文指出，“林务局”轻忽阿里山森林铁路沿线环境特殊、林木繁盛，没有依“铁路法”相关法令排除妨碍铁路行车安全的危险林木，并订定铁道周遭林木检查、监测及伐剪机制，未能确保营运安全，以致于发生重大伤亡事故，实有疏失。
“监委”也提出调查意见表示，“林务局”对阿里山森林铁路的“朝巡作业”时间短促，以这次事件为例，朝巡作业时间仅费时82分钟，就往返祝山及神木支线(19.7公里)，“比正常列车行驶时间85分钟还快”。
“监委”指出，除了巡检时间短促外，在天色昏暗时执行巡检作业，其视力范围有限，实在很难切实查验轨道附近相关危险因素，而且目测注意涵盖范围没有明确规范，人员教育训练也应检讨改进。
另外，“监委”们也认为，阿里山森林铁路路况陡峻、环境复杂，“林务局”应依相关作业规定及交通部们建议，积极强化危险路段的列车跌落防护预防措施，以减少事故时人员或设施损伤；“交通部”没有注意森铁沿线林木可能造成的危害，就同意神木及祝山支线通车，对于森铁的临时监查，显然未尽周延。
