台湾“中研院”P3实验室人员确诊，基因体研究中心已展开大消毒。（郑任南摄）
台湾“中央研究院”基因体研究中心的P3实验室因为研究助理染疫，掀起了舆论对岛内最高研究机构的检讨声浪。随着证据陆续出现，违规情况渐渐浮现，但并不是民众所预测的种种，应该另有原因。
首先是一些院感的伪专家一开始就咬定是实验室SOP出了问题。如果这个假设是对的，那依据错误SOP执行的实验应早就出问题了，怎会落到疫情都快结束了才出问题。因为实验室的SOP是整个实验过程的规范，从设立实验室开始做某项实验时就已存在，怎会到现在才出现问题？
P3实验室设立的原则就是要把呼吸道病原体在实验中都限定在密闭环境中，且整个流程都必须密闭处理，不可能出现渗漏。病毒一旦出现在实验管腔之外，就代表外溢。外溢并非SOP出了问题，而是执行SOP的人没有照着做，这样才能解释为什么执行了这么久的SOP，现在才出现问题，因为现在才碰到不遵守SOP的人。
P3实验室对于人员的要求非常严格，因为这是呼吸道传染病的最高级别实验室。执行这些实验的人必须是资深且要领有P3实验室的执照，任何实验室进出均必须留下纪录。只工作7个月的研究助理怎能操作这么高危险的研究，这才是“中研院”撇清不了的关系。
这位研究助理自始至终都没有通报任何实验过程外溢意外事件，而仅通报二次鼠咬意外，怪不得会被领导打枪，因为这太天方夜谭了。也怪不得廖“院长”在人员染疫记者会上一问三不知，因为没有察觉外溢而通报，要叫“院长”无所不知也太难为他了。这又显示这名研究助理还真嫩，嫩到根本没发觉外溢，只关注鼠咬。
疫情指挥中心与“中研院”也专门爱打落水狗，因为在休息室的房间及实验室门把上发现病毒，就咬定是脱防护衣时污染。如果病毒没有外溢，防护衣怎么污染？又怎会带出去？所以源头还是实验过程外溢。
指挥中心也怪罪脱防护怎么可以先脱手套，在院感的立场手套是最脏的，脱除时一定要最先脱，以免脏手乱摸，这是脱防护时的最高规范。实验室如果要一人独立操作，防护衣一定是后开型。可惜指挥中心只会过度防护，要求实验室要穿前开兔宝宝装，就必须由他人帮忙脱，每一实验必须配备二人互脱。所以指挥中心自己要先搞清楚，是要走国际路线，还是要取悦民众的规范，不要碰到事情就“乱点鸳鸯谱”。
“中研院”也搞不清楚事情的源头，在指挥中心喊出穿脱防护衣有问题后，加码看录像带发现有好几个研究人员都是如此。但如果有那么多人违规，为什么只有一人染疫。所以最合理的推论，应是只有这一个助理违规，但违规的点也不在脱衣服，是在合理的实验SOP上出现了自行解读的做法，造成渗漏而不自知，当然也就没有通报。
这整个事件，“中研院”违规用人才是关键，SOP没有问题，7个月前对的人来操作同样的实验，不都是安然无恙吗？（作者为台湾防疫学会理事长）
