据台媒报道，台湾陆军步兵203旅柳姓下士教育班长于2020年11月在营区轻生身亡，台当局监察机构相关官员赖振昌、叶大华启动调查发现，柳姓下士入伍2年多就经历多次单位转换，且在休假期间屡屡被要求回报公务，且未察觉他早已有自伤征兆，认定陆军203旅内的管理机制和文化有缺失，台当局防务部门心理辅导及自杀防治措施不足，核有疏失，促请防务部门议处相关失职人员并确实检讨改进。
调查报告指出，柳姓下士在2020年11月6日至11月12日依规定休假，却在休假期间屡遭上级长官、同仁透过通讯软件多次联系公务，并在11月10日因未依时任苏姓连长口头律定报告班兵开立假单一事而遭责骂，尽管事发当时柳下士已向代理人（辅导长）报告班兵开立假单一事，但苏姓连长仍认应事后向其报告。
调查认为，此属柳下士休假期间却仍被要求进行公务回报，显然未落实代理人制度。防务部门允宜就相关管理措施积极检讨，并应究责本案相关失职人员。
调查报告指出，柳姓下士刚入部队，就即经历多次单位转换，新进士官养成不易，本职学能尤为重要，多次环境调整不仅考验新进士官适应能力，也挑战干部的领导统御能力。
调查表示，台防务部门调查称柳下士曾于2020年8月向上级长官表达有离开军旅的想法，经干部约谈后，柳下士遂改变退伍想法，然此与柳下士之姐表达柳下士于2020年11月身亡前仍未改变退伍之想法明显相佐，显然柳下士对退场机制的理解及感受，与基层干部接受讯息显有落差，且单位未确实与柳下士家属联系与厘清。
调查强调，近年台军军士官兵各级自伤及不适服退场人员数据显示，“士兵”阶级约占近3年申请退场军士官兵之9成，且近10年台军自伤案件中“士官兵”即占所有案件的7成5，为台军募兵制度推动以来的重要警讯，台湾军方虽订有退场机制，然是否确实尊重人员各别服役意愿、明确倡导并落实台军退场机制，妥适协助士官兵任职及退伍，宜尽速检讨相关制度。（来源：海峡导报新媒体 方艳艳 整理）
