[基本信息]
书名：直面医事危机——住院医师的人生"大考"
作者：李飞
出版社：中国协和医科大学出版社
出版时间：2017年1月
定价：27元
[作者简介]
李飞，北京协和医学院人文学院教师，人类学博士。医学人文精神的倡导者，医学发展与人性契合的探索者。在百年协和医学殿堂里与未来的好医生同行。研究方向：医学人类学、叙事医学。曾出版反映医学研究生生态文化的著作《好医生是怎样炼成的：一位医学院教师的调查笔记》（2014，湖北教育出版社）。
[内容简介]
本书是叙事医学作品。讲述的是“新手”医生成长过程中遇到的各种窘事、困惑、不安、失败与进步，是他们独立行医以来遇到的临床工作教训—成为医生的洗礼。作者展开了以住院医生为主体的大量调查，来自国内不同地区多家医院的不同年资的近百名住院医生接受了调查，他们以书面方式（辅以访谈）或是应邀访谈的方式，提供了自己独立行医以来的故事。主题是教训以及印象深刻的临床工作经历。
[前 言]
本书写的是住院医生临床工作中的故事，故事发生时他们是新手医生。倾听故事的读者是未来的医生、现在的医生以及每一个普通人。
每个人都有健康需求。看门诊、住院、做手术、生孩子等等。在现代社会里生存，总有一天，要和医院打上交道。当一个人成为病人进入医院时，直接接触到的很可能都是较为年轻的医生。比如，要做手术了，告知病情、安排检查、术前谈话、术后换药、术后拆线的一般都是住院医生或管床大夫。
既然跟每个人都有关系，为了大家能得到更好的医疗关照，了解这些住院医生在医院里的故事，就显得重要起来。
说到故事，不久以前我恰逢阅读了《阿图医生》（[美]阿图·葛文德著），这本书是医生视角的叙事，又是美国医学生人文课程的教材。书的内容真诚、亲近，将作者葛文德作为一名新手外科医生的感受展现的淋漓尽致。
读罢此书，当时即发愿写一本这样的书，实在是很喜欢这样的风格。无奈的是，与葛文德不同，我不是医生，而是医学院一名人类学专业的教师。在几年的医学院生涯里，以教学方式（课堂讨论、作业、读书报告等）反馈给我的大量信息是：住院医生存在身份和心理的认同危机。比如说，从医初始的主观感受，似乎不太有人关注。虽然资深的医生、教授、专家们也都有过相似的成长阶段。
于是，我展开了以住院医生为主体的大量调查。来自国内不同地区多家医院的不同年资的近百名住院医生接受了我的调查，他们以书面方式（辅以访谈）或是应邀访谈的方式，提供了自己独立行医以来的160个故事。主题是第一次教训以及印象深刻的临床工作经历。这些故事记录了住院医生成长过程中遇到的各种窘事、困惑、不安、失败与进步，是结束医学院训练进入真正的临床工作----成为医生的洗礼。我从中选择了40余个故事，与读者分享。
有了上述愿望和积累，就有了这本书。
上篇：中国的阿图医生。刚刚成为医生会为他们带来怎样的惊喜与困惑？他们的年轻、稚嫩与勤勉，让人既忍俊不禁，又欣慰有加。然而，该来的还是会来，作为医生，迟早会经受洗礼。除了汗水，还有泪、有血，甚至一生都挥之不去的内心的痛。因为，成为医生的他们，对生命的体认触动了他们年轻的灵魂。但是，人类认知上的局限性以及医学的探索之殇，使我们不得不去正视这样一个道理：反思不应成为文化的禁忌。
中篇：重寻福尔摩斯。在追求真理的过程中，不期而遇往往如影随形，它们常常是莫名其妙的。医学太需要一种本领，那就是洞悉细节。像福尔摩斯一般，医学侦探们为了破解真相，奋力捕捉着疾病的各种蛛丝马迹。怎奈生命无常，又有多少真相随着生命的逝去，也同福尔摩斯说再见了呢。在医院里，新手医生们必须直面患者死亡，而记录生命的体征有了更丰富的意义。
下篇：医学的领地。医学是充满不确定性的一门科学，在它的领地里到处是谜团。例如，手术室里的麻醉医生如何能够为手术保驾护航呢？将病人置于梦醒之间的麻醉工作怎样做到波澜不惊呢？发生在急诊室里的故事，告诉人们自临床医学的诞生以来，人的身体就发生了变化，它不再仅供“人”来使用，在特定情况下由机器来操控。总之，我们期待着医学的“明天会更好”，要实现这个目标，不可或缺的是改善人性的途径—教育。
在住院医生的日常工作和职业行为中，发生着的这些事情：对整体来说，可能并没有产生多少印记—它们悄悄地走，正如它们悄悄地来；对某个个人而言，则可能是颠覆性的、彻底的。把这些故事讲述出来，既是抽离，又是还原。
如此的叙事，其实是个辩证的过程。每位医生的成长曲线、生命经历中，都会有这个对立统一的体验。经历过这些的住院医生，就像挂在齿轮转动箱里的空档位置一样，从这个位置出发，可以开始新一轮的运动，驶向前方，进入临床经验迅速积累的轨道；经过这个阶段的住院医生们，将重新获得相对稳定的状态。更为重要的是，他们因此开始参悟“医生”这两个字，它的定义、权利和义务，并觉察到了自己在这个领域里，应该如何表现，从而与这两个字所要求的规范、标准相一致，其实，是在这个体系中承担起了应该有的担当。
我深信，经过自己的“编织”而叙述的这些故事，在它们发生以后，住院医生们会与前期的知识和成长经历做个告别式的。当然，年轻的潜台词既是对知识、职业乃至人类及社会认知的匮乏。这些均需要日后持续地努力来做出补偿。
从医初始获得的经验，对成为一名医生的影响是独特的。医学教育需要在这个领域多做些文章。人们的共识是，医学生以及刚刚成为医生的阶段，对病人是最有感同身受的，一旦无边无际的临床工作日复一日年复一年的弥漫起来，心生麻木是最正常不过的变化了。因此，这个“新”的阶段，值得我们去探究，如何保鲜，如何延长，让它不那么容易稍纵即逝，也是我们追求的一个有益的目标。
刚刚成为医生时的教训以及印象深刻的经历，值得去叙述。因为，它们曾经触动灵魂。
触动灵魂，是因为有纠结：无论科学与人文，技术与人性，正确与错误，选择与放弃，积极与消极，主观与客观，自我与他人，生与死，等等。这不仅仅意味着吃一堑长一智，还需要进行深刻的人性、教育层面的反思。
正如卢梭所说：“树木的成长依赖培育，人类的成长依赖教育。我们生来柔弱，所以需要力量；我们生来无助，所以需要帮助；我们生来愚昧，所以需要判断力。我们出生时所缺乏的一切，我们长大所要的一切，全部仰赖教育赐予。”
[文摘]
上篇：中国的阿图医生
第一章：人非圣贤
6.错误的界定与分类
曾听到过这样一个案例，听后觉得惊骇不已：
某手术，应截左腿，却截了右腿。因为当时患者的体位是趴着的，主刀医生进来手术室以后说，把患者翻过来。结果，弄反了。据说，医院给予了经济赔偿。
一说到错误，可以联想到不同因素。人为层面：责任心不强、经验不足、水平不够、判断错误与不作为等等；非人为层面：环境因素、设备限制、科学与技术限制等等。
据很多研究显示：医生的诊断和患者的尸体解剖之间存在巨大的差异。这是20世纪早期即已得出的结论。因为，医学是一门年轻的科学。
一位叫Adolphe Abrahams的学者将医生的错误进行总结并分为社会型和临床型两类。前者指行为举止妨碍医师对精神类疾病的诊断；后者即临床型错误则包括疏忽无知、错误判断、偏执、没有考虑解剖、未能全面考虑、拒绝负责、病例本身极为困难以及检查不够充分等。
如果通过充分的准备工作，改善不同层面的工作，包括医学教育来跟进医学知识、加强医疗诊断的辅助手段从而克服人脑的不足等方式，很多错误都是可以避免的。比如，疏忽无知等错误。
大数据时代产物的电脑医生沃森，在美国已经投入临床使用，它能把云数据有效部署到医患护理流程当中，有了它，美国安德森癌症中心得以建立一套全新的诊治体系。它能在3秒内搜索超过2亿个页面。这显然是人脑所不能比拟的。这个机器人有能力与人类沟通。激进的观点甚至认为，在美国，未来80%的医生将被这类沃森机器人或计算机所替代。
当代的科技发展，医疗领域的既定规则即将面临颠覆和重新洗牌。
Adolphe Abrahams认为，只有一种错误是可以原谅的，这类错误受到人类局限性的约束。但是其他错误是可以避免的。
对于“错误”一词是要慎用的。因为由于医学局限性而给患者造成的伤害不应归于“错误”，因为这些伤害是由当前医学发展水平所决定的，责任并不在医生一方。本书所要强调的正是这一立场。
回到良好的愿望上来，每位医生都希望没有伤害就能成长。
理性地假设和分析是，一旦因为临床经验不足导致了过错（此处过错指因临床经验不足而导致，并未进行细分），我们真心希望发生的是：患者的理解；年轻医生和医方能从中汲取教训，加强和完善诊疗规范避免再次伤害的发生。
只有在这一前提下，错误才能够获得谅解。
本书讲述的住院医生的故事，有许多这种情况，即更倾向于因人类认知的阶段性和局限性（也就是人很难克服的弱点），以及医学发展（包括医学科学与技术）局限性导致的医疗（诊断、治疗）方面的问题，或者发生“过错”的可能性。
反过来说，有赖于时间和经验，这类教训才能得以更正、修订和完善。在此语境的限定下，本书得以讨论的是住院医生的成长，在汲取经验的前提下审视，本书所展现的故事，可以归纳为如下几类：
因为“菜鸟”、因为害怕、因为好奇、因为探索、因为多情。
读者一定会大惊：这些表述怎能成为对医生行为的解释？
不要多疑，这几个“因为”是本书独到的概括，读罢，自会明白寓意。如果没有耐心读完，我也可以“正常”的表述再次进行浓缩与概括，请见下文。
第一类：对医学与人性的片面认知。
从医初始，受过多年医学科学训练的年轻医生会认为生物医学是战无不胜的，这种强烈的信念促使着他们前行。在临床实践中，他们常常把病人仅仅当作给予生物医学治疗的病人，而忽视了病人作为一个完整的“人”的社会、文化、心理等其他方面的需求。
第二类：医学“操作”中的问题。
现代医学越发依赖以技术为基础的各类仪器设备，这就需要医生掌握各种操作技能。诊疗过程不可避免地要发生人与机器之间的关联。机器是非人的，在这个关联中，包含着人性与技术的博弈。人在使用技术，还是，技术控制了人？
第三类：人类体能的局限性。
由于工作量超负荷、夜间值班等因素导致的医生判断失误、遗漏或疏忽而造成的过错。有很多的教训即是发生在夜间，这与人的生物节律不无关系。无论病人还是医生，在夜间以及休息不足的情况下都是处于体能状态的低潮，在特定的医疗环境中，这是作为具有生物属性的“人”较难克服的因素。
上述界定并没有做到涵盖所有。因为做到完善地分类会超出我自己的认知能力。除了上述界定之外，还有一些错误，它们在当下即是能够有效避免的，很难找到理由获取原谅的，并不是本书讨论的重点。
在得知上述界定和分类之后，我郑重呼吁：人们不要试图将所有的错误或过错混为一谈。
7.不应被弱化的环节—教育
是否存在这样的事实：当社会的、文化的、环境的因素，演变、归咎成为个体层面因素，以个性化问题暴露出来，其它多重因素都成功隐身、华丽转型，这一切最终却以残酷的个体之责而收场。
我认为，答案是肯定的。
人之初，性本善。是人，就有弱点，人性的弱点。
当这些触动灵魂的事情发生以后，大多数逐渐演变、淡化而成“小人物”的纠结、挣扎和梦魇，极少数则成为“大人物”升华的垫脚石。这是人性与医学、社会与科学、文化与环境发生矛盾的结点；同时又是一把双刃剑，舞得好将通向和谐、宽容，否则，将走向何方？但愿不要成为更多困顿的源头。
住院医生在从医初始，亲身经历的教训：有些面孔，有些话语，有些回忆，将成为生动深刻甚至惨痛的教科书，值得一辈子铭记。
每一个与我分享这番经历的住院医生，是令人肃然起敬的。作为年轻医生，住院医生群体在行医初始过程中，敢于述说他们遇到的深刻的教训，是一种自省，是今后的医学探索之路的铺垫，是美好人性的升华。
如今，让更多人来分享，是因为我坚信人类的内心深处共有某种情感，能够息息相通，能够品味这份美好。
让我们以人性的光辉去直面这个世界吧！
在美好的人性中，能够遇到挫折不气馁，从容应对且敢于战胜困难，保持豁达心态，纵有挑战甚至是失败的风险，也不用遭受他人的贬斥，诸如此类吧。
然而，总有一些逆境，困难重重，让人难以应对，这也尤其受到人类学者的关注。我们更想关注的是真实的世界。
有人说，医生与患者的交流是两个世界的对话。他们各说各话，有一条鸿沟横亘在彼此之间难以逾越。我觉得不尽然，因为他们是可能相互越界，相互理解的。一方面，患者可以久病成医，频繁使用医学专业术语；医生自己或是其家人一旦成为病人，就很容易站在患者的立场上与医生对话。在广义的社会文化生活层面，医生与患者在知识传递与实践之中共处。
医生与患者之间有着太多可以交流的通道，只要人与人之间达成尊重与理解的共识。
所以，我不同意就医患关系谈医患关系，这两者不应该被放置于二元对立的层面来讨论。对这个话题，此处不做过多的评析。
然而，无论对于谁而言，恐怕难以逃离这样的一个环境因素，这也是我在一次补充调查的过程中，突然想到的。那就是“临床思维”这个概念。到了医学院几年来，这个词是我在各种场合听到的一个高频词汇。
它的概念到底是什么？它的精髓又是什么？
从一个新手医生成长为富有临床经验的大夫，其过程，是不是就是临床思维逐渐建立的过程？
可是，突然有一种莫名的恐惧在心中生长起来。
这个概念有一丝丝的异样，甚至，有一点点可怕。
有一些非常优秀的医生，他们恰恰是得益于卓越的临床思维的指导，为有需要的人减缓甚至解除病痛；我也从不想否认，现代生物医学带给全人类的巨大裨益。但是，这些并不能阻碍我们继续思考下去。我着实担心某种狭义的片面的临床思维会让一部分医生走向纯粹生物医学的控制领地，成为“医学中心论”的盲从者。他们在病患浩如烟海的信息里筛选、化约出单纯的生物医学所需要的信息。换句话说，是向着忽视整体人性的方向在努力。与此同时，实用主义以及科技的武装，也让医生逐渐转换成为“技师”，与其关怀病人的天职渐行渐远。
或许，“对人的这种重构对一名要成为合格医生的学生来说相当关键。而住院医生的训练期间，新手医生们恰恰是尝试着把患者建构为病人---被感知、分析、呈现作适于医学处理的病人。而这种建构是必须的，因为它赋予了医生以专业的权威。另外，现如今生物医学模式向生物—心理—社会模式的转变已经见效，身边具有全面思维能力的好医生越来越多了，因为，医学的范畴已经变宽，对疾病的社会成因、心理因素都会进行考量。一个全面的临床思维指导下的医生，真的是能够解决很多问题。
这些因素杂揉起来，权威、专业、关怀、困惑……渐渐明晰中。面向这样几个问题的思考通道可以建立：
第一，在生物医学及医学教育忽视或回避的维度与空间里，我们需要做出重新的审视。例如，对临床思维的审视，是否存在化约为纯粹生物医学的倾向与危险？
第二，成为医生是需要过程的。在这个过程中，“医生”的身份得以建立并形成认同，社会公众应予以支持。
第三，表现为个体性的过错，其实质是复杂的，需要仔细剖析的。人们不应将所有过错混为一谈。
教育是最能发现，最能改善的途径，却再次被人性的软弱给弱化了。因为，当面对错误、失误、过错时，人们往往选择了逃避，大而化小，小而化了。当这种自省和批判的能力逐渐萎缩时，危险就会悄然来临。因为，人类对于错误的认知能力、态度的局限性，最终还是会回归到人类自身，将会是人类自身须承担的后果。
与动物相比，人是最具有反省、审视、自我教育的潜力的，因为人微弱的本能要靠思考来弥补。
以思考为基础的行为，最终定能超越本能的反应。
第三章：成为医生的洗礼
6.换位思考没那么容易
最近，“二胎”成为人们热议的话题。“你还打算再生一个吗？”变得像“你吃了吗？”一样的家常话，也是手术室里医务人员的话题。
生孩子是一个家庭的大事，更是一个女人一生的大事。但凡生过孩子的女人，与其他女人凑在一起时，生孩子养孩子是个永恒的话题。
巧巧作为妇产科的住院医生，一直在见证专属女人的那些事。有生的喜悦，也有病的痛楚。
这一天，有手术，巧巧早早地到达手术室，还像往常一样又是第一名。
她进入手术室时，仅有病人她们两个人。整个手术室里布满了各种器械用具，与病人连接的心电监护发出的声音，是安静的手术室里唯一的伴奏。
这是位年轻的病人，35岁，女性。
巧巧问她：你冷吗？能认出我是谁吗？病人僵硬地笑了笑：大夫，我不冷。我认得你，是我的主管大夫。
然而，巧巧却被当时的室温冻得打了个寒颤，于是在柜子里找了个毛毯给她盖上，自己用手搓了搓冰冷的身体，翻开患者的病例，缩在角落里坐下来。
这位病人患有绒癌（绒毛膜癌是发生于子宫的一种高度恶性的肿瘤）Ⅲ期，化疗6个疗程后停药1个多月复发，因为病程中曾经出现子宫4cm的病灶（这里指肿瘤），综合考虑后，主治医生决定给病人切除子宫。这样，会提高治愈的概率，况且病人已经有一个6岁的女儿了。
巧巧静静地在读着病历，心里展示着病人的这些医学指标，又联想到她的丈夫和孩子来探视时的温馨场景……。这时，巧巧被一阵哭声打断。巧巧走到手术台前发现病人正在以泪洗面。“大夫，我能不切吗？我不想切。呜呜呜……”
听到这样一个问题，巧巧挪了挪她身上的毛毯，对她说：“之前不是都跟你说了嘛，你的病还是有治愈的希望的，任何一线希望我们都不能放过，是不是？”病人含着泪点点头：“可是大夫，我才30多岁啊……”
过了一会，离手术开始的时间越来越近了，麻醉医生、台上护士纷纷登堂入室，开始术前的各项准备。巧巧给病人摆好体位，离开手术室，进行术前刷手，之后重返手术室，准备消毒、铺巾。此时，刚才入室的一帮同事们，正在热议最新的二胎政策……
病人还未进入麻醉状态，巧巧瞥见她，躺在狭窄的手术台上，在无影灯下，身体微微地颤抖，嘴唇紧抿着，努力不让自己哭出声来……
结局：
巧巧感到，那一刻，自己的内心非常难过。病人的手术过程顺利，术后进入常规化疗。病情稳定。
思考：
或许，子宫的使命就是孕育生命，完成了使命，就没有理由作为病灶的温床了。当遇到疾病的威胁时，切除子宫，在医疗情境下，顺势变成一个“谨慎”而又“轻松”的选择，就像切除长在皮肤上的脂肪瘤一样，没什么大惊小怪的。
临床医生的一个决定，谨慎也好，轻松也好，对于患者则是一辈子的事，永生无法摆脱的沉重。
所以，医学究竟带给病人的是什么？是解除了病痛，还是带来新的伤痛？这病痛与新的伤痛两者之间，敦轻敦重？如果能够预见，哪种选择会更好？如果不能预见，医生的话语权即是天然的霸权吗？
面对生命，医生有医生的世界，他们以医学科学为基础来判断，帮助患者做出更有利的选择；面对生命，患者有患者的世界，去除了病痛，平添了心痛，接下来的生活，又该当如何，余生怎样度过？
求解中……
